完善医保扶贫措施新闻发布会

2019-08-06 08:03 来源:宜昌发布 责任编辑:李敏

  8月1日起,宜昌市农村贫困人口基本医保政策有了新变化!宜昌市委办、市政府办印发《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗若干措施通知》(宜办发〔2019〕16号),并于8月1日起正式实施。

  8月5日15:00,宜昌市医疗保障局举行完善医保扶贫措施新闻发布会,市医疗保障局副局长上官业声就新医保扶贫措施“一站式”结算服务系统调整改造的有关工作进行情况介绍。

新闻发布会现场。记者姚晓浪/摄

  宜昌市对农村贫困人口基本医疗保障扶贫政策进行了调整和完善,调整和完善主要内容有哪些?一起来看

  01

  调整政策报销范围

  将农村贫困人口报销范围明确为政策范围内,严禁自行降低5000元兜底保障控制线。

  农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右;大病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右;农村贫困人口在县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

  02

  明确住院起付标准

  对农村贫困人口一级、二级、三级医院起付标准进行了明确,住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

  03

  实行差异化基本医保参保补贴标准

  农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分,国定贫困县、深度贫困县、保持现有补贴额度不降低,实现农村贫困人口100%参保。

  04

  完善医疗救助制度

  明确了农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用给予基本住院救助和重特大疾病住院救助的比例。

  在年度救助限额内,对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用,按70%比例给予基本住院救助(特困供养人员、孤儿给予全额救助);对农村贫困人口政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用,经大病保险报销后,按75%比例给予重特大疾病住院救助(特困供养人员、孤儿给予全额救助)。原则上重特大疾病医疗救助年度最高限额为8万元。

  05

  严格控制政策范围外医疗费用

  明确了农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用的比例。

  农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用的比例,县域内一级疗机构不超过3%,县域内二级、三级医疗机构不超过8%,县域外三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。

  06

  明确县域外转诊指定医疗机构

  有扶贫任务的县(市、区)可从明确的10家三级医疗机构中自行选择农村贫困人口县域外转诊救治的医疗机构。

  07

  对基层医疗服务能力建设等提出了具体要求

  08

  加强医疗监管

  严格掌握出入院指征,将农村贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标纳入医院绩效考核,开展打击欺诈骗保专项整治。

  调整后贫困人口基本医保政策有什么变化?调整后大病保险政策有哪些内容?

  “若干措施”与原“985”的区别?

  “若干措施”主要在严格控制兜底保障范围、完善医疗保障待遇、强化分级诊疗、加强医疗控费和监管等方面做出调整。

  1.实行“两限”。指农村贫困人口医保报销实行“两限”,限地域、限范围,即:农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用个人实际报销比例达到90%左右,大病、特殊慢性门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%左右,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。这是本次政策调整的核心。

  2.“双兜底”。指对贫困人口县域内和县域外的医疗费用分别进行兜底保障。县域内按“985”兜底;办理转诊到市域内指定三级医疗机构经城乡居民基本医疗、大病保险和救助后,政策范围内住院医疗费用报销比例达不到贫困人口待遇标准的,由补充保险比照县域内兜底政策补齐。

  3.“三不兜”。贫困人口住院起付费用、贫困人口住院政策外费用、贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的,不纳入兜底保障范围。“三不兜”的医疗费用都属于个人承担费用,不属于农村贫困人口健康扶贫保障范围。

  调整后贫困人口基本医保政策有什么变化?

  1.参保缴费补贴不降低。农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分,国定贫困县、深度贫困县、保持现有补贴额度不降低,其中:特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人,严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,实行全额补贴。

  2.住院起付线免、降、固化调整。农村贫困人口中特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,取消住院起付线。其他农村贫困人口县域内住院起付标准减半:一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为100元、250元、500元。同一年度,县域内住院2次及以上的,二、三级定点医疗机构住院起付标准再减半:分别为125元、250元。一级医疗机构起付线固定为100元,不再随住院次数增加而减半。

  贫困人口住院先缴个人起付线再享受“先诊疗后付费”政策,费用不纳入健康扶贫政策保障范围。

  3.基本医保报销比例不变。农村贫困人口县域内一级、二级、三级定点医疗机构住院治疗政策范围内医疗费用基本医疗保险报销比例分别为90%、80%、70%。

  调整后大病保险政策有哪些内容?

  本次贫困人口大病保险政策有较大调整。

  1.提高大病报销比例。将农村贫困人口大病保险第一段报销比例由原来的60%提高至65%,第二段和第三段保持70%和80%的报销比例不变。

  2. 农村贫困人口县域内或按要求转诊住院大病保险起付线统一按5000元执行。一个年度内大病保险起付线合并计算。

  3.取消大病保险封顶线,农村贫困人口大病保险上不封顶。(调整前封顶线为40万元)。

  政策调整后,对贫困人口就医如何管理?

  1.实行定点就诊。贫困人口必须在医保定点医院就诊,医疗费用才能报销。

  2.分级诊疗。遵循县域内首诊、逐级转诊的原则,贫困人口转诊到县外就医按规定办理。

  3.“目录管理”。贫困人员就医按基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准“三大目录”管理,符合“三大目录”的费用作为政策范围内医疗费用纳入报销范围。

  4.严控政策外费用。控制农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%,县域内二、三级医疗机构不超过8%,县域外三级医疗机构不超过10%;超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。

  农村贫困人口入院、转诊、结算手续如何办理?

  1.贫困人口县域内住院,持社会保障卡办理入院手续,按规定缴纳住院起付线后住院治疗。出院时,持社会保障卡在医院“一站式”窗口结帐,领取“一票式”结算单并签字确认。

  2.贫困人口市域内住院,必须按分级诊疗规定办理转诊手续,持社会保障卡在指定医疗机构办理入院手续。医院要核实贫困人口身份和是否办理转诊手续,入院三日内必须刷卡登记,告知健康扶贫政策享受政策。出院时,持社会保障卡在医院“一站式”窗口结帐,领取“一票式”结算单并签字确认。

  可供选择的指定转诊定点医疗机构如下:宜昌市中心人民医院、宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、国药葛洲坝中心医院、三峡大学附属仁和医院、宜昌市中医医院、宜昌市第三人民医院、宜昌市妇幼保健院、宜昌市优抚医院、宜昌爱尔眼科医院。

  农村贫困人口大病、特殊慢性病的病种有哪些?

  半年申报型:高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症;

  当月申报次月享受型:恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗;

  当月申报当月享受型:血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。

  农村贫困人口新老政策待遇如何衔接?

  农村贫困人口2019年7月31日24时前住院和发生的门诊医疗费用,按照原政策规定报销医疗费用。2019年8月1日0时后住院和发生的门诊医疗费用按照新政策规定报销医疗费用,保障新老政策有序衔接。

  新政策未调整的内容,继续按照《宜昌市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗保障有关政策的通知》(宜府办发〔2018〕65号)执行。

  宜昌市实行新政后的第一例贫困人口住院结算在远安洋坪卫生院完成线上结算报销。(车孝艳,80岁,重点贫困人口)

  下一步,市医疗保障局将强化使命担当,切实履行医疗保障职责,认真贯彻落实市委市政府调整完善后的若干措施,开展多层次的宣传,准确解读政策要点,确保新政策落实落细。

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